失神

失神は脳血流の減少による一時的な意識喪失であり、反射性・起立性・心原性など様々な原因があり、診断と治療が重要である。

失神

概要

失神は、脳全体の血流が一時的に減少して意識を失う症状で、通常は数秒から数分以内に自然に回復します。これは単なる症状ではなく、さまざまな基礎疾患のサインである可能性があるため、正確な評価が必要であり、特に心原性失神は突然死のリスクと関連することがあります。

主な内容

定義および病態生理

失神は、大脳灌流圧の急激な低下によって意識が消失する状態です。通常、脳血流は自動調節機構によって維持されますが、心拍出量の減少や全身血管抵抗の急減などにより平均動脈圧が低下すると、脳血流が十分に維持されません。これにより、網様体賦活系など意識維持に重要な脳幹機能が低下し、失神が発生します。回復時には血圧が再び上昇し、脳灌流が再開されて意識が戻ります。

原因分類

失神の原因は大きく3つに分類されます。

1. 反射性失神（神経調節性）

最も一般的なタイプで、血管迷走神経性失神、状況性失神（咳嗽、排尿、排便など）、頸動脈洞過敏症などが含まれます。迷走神経反射が亢進し、徐脈と血管拡張が出現して血圧が下がり、失神が発生します。

2. 起立性低血圧性失神

起立時に血圧が異常に低下して発生します。自律神経系障害、薬剤（利尿薬、降圧薬など）、脱水、加齢、パーキンソン病などが原因となり得ます。姿勢変化後に収縮期血圧が20mmHg以上、または拡張期血圧が10mmHg以上低下する場合に有意です。

3. 心原性失神

不整脈（徐脈、頻脈、QT延長など）または構造的心疾患（大動脈弁狭窄症、心筋症、肺塞栓症など）により心拍出量が急激に減少して発生します。これは最も危険なタイプであり、反復する失神や運動中の失神、家族歴がある場合は疑う必要があります。

臨床像および前駆症状

失神の前に、めまい、視界のぼやけ、耳鳴り、冷や汗、蒼白、悪心などの前駆症状が現れることがあります。反射性失神は通常、立位で発生し、患者が事前に不快感を感じてしゃがみ込むことで回避できる場合もあります。心原性失神は突然発生し、前駆症状がほとんどないことが多く、特に運動中や仰臥位で発生した場合は危険信号です。

診断アプローチ

失神の診断では、病歴聴取が最も重要です。発生状況、姿勢、持続時間、回復様式、随伴症状、服用薬剤、基礎疾患、家族歴を詳細に確認します。身体診察では、血圧（両腕および起立時）、心臓聴診、神経学的評価を行います。基本検査として12誘導心電図が必須であり、必要に応じて24時間ホルター心電図、または植え込み型ループレコーダーによる長期的な心臓リズムのモニタリングが可能です。頸動脈洞マッサージ、起立傾斜試験（チルトテーブルテスト）、心エコー図、心臓電気生理学的検査なども原因究明に用いられます。

治療および管理

治療は原因によって異なります。

反射性失神：患者教育、水分・塩分摂取の増加、弾性ストッキング、血管迷走神経性失神の誘発状況の回避が基本です。徐脈が頻繁な場合はペースメーカー植え込みを検討でき、血管収縮薬やフルドロコルチゾンなどの薬剤を使用することもあります。
起立性低血圧：原因薬剤の調整、脱水の是正、起立時にゆっくり動くこと、就寝時の頭部挙上、ミドドリンなどの昇圧薬の使用があります。
心原性失神：不整脈に対しては抗不整脈薬、カテーテルアブレーション、ペースメーカー、植え込み型除細動器（ICD）などが必要であり、構造的心疾患は外科的治療が必要な場合があります。

予後および合併症

反射性失神と起立性失神は通常予後は良好ですが、転倒による外傷（骨折、頭部損傷）が問題となることがあります。心原性失神の場合は基礎疾患の重症度に応じて予後が決まり、特に心室性不整脈による失神は急性心停止につながる可能性があるため、迅速な診断と治療が必須です。

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