SHOCK（ショック）

組織の酸素供給・需要の不均衡により細胞低酸素症と臓器不全を引き起こす急性循環不全状態

SHOCK（ショック）

概要

ショック（Shock）は、組織の酸素供給と需要の不均衡により、細胞レベルでの低酸素症と代謝異常が発生する急性循環不全状態である。血圧低下がしばしば伴うが、ショックの本質は低血圧そのものではなく組織灌流の破綻であり、初期には代償機構のために血圧が正常範囲に保たれることがある。原因を早期に認識し速やかに是正しなければ、多臓器不全と死亡に進行する救急疾患である。

主な内容

定義と病態生理

ショックは大きく、酸素運搬能の低下（貧血、低酸素血症）、心拍出量の減少、血管抵抗の変化による血流分布異常、そして微小循環段階での酸素利用障害によって説明される。細胞は嫌気性代謝に移行して乳酸が蓄積し、ATP枯渇により細胞膜のイオンポンプが機能を失うと、細胞浮腫と死滅が起こる。この過程で炎症媒介物質が遊離し、全身炎症反応、血管内皮障害、毛細血管漏出、微小血栓形成が悪循環を生む。臨床ではこれを「灌流不均衡の悪循環（circle of death）」と説明することもある。

臨床症状

意識変化（不安、混乱、無気力）、皮膚蒼白と冷湿、毛細血管再充満時間の遅延（3秒超）、末梢脈拍の減弱、尿量減少（0.5mL/kg/h未満）、頻脈と頻呼吸が代表的である。敗血症性ショックでは初期に皮膚が温かい「温熱性ショック」の様相を呈することがあり、低血圧が確認されるまで見逃しやすい。測定血圧が正常でも乳酸上昇と灌流指標の悪化があれば、ショックを除外できない。

診断

病歴聴取と身体診察が優先であり、動脈血ガス分析、血中乳酸、電解質、腎機能、血液型・交差適合試験、心電図、胸部X線が基本検査である。救急超音波（POCUS）は、心嚢液、右心室拡張、左心室機能、肺Bライン、大動脈評価を通じてショック類型を迅速に鑑別する中核的ツールとして位置づけられた。中心静脈酸素飽和度と動脈圧波形分析、心拍出量測定は治療反応の評価に用いられる。

治療

治療の原則は原因の是正と灌流の回復である。気道・呼吸・循環へのアプローチ（ABCDE）に従って酸素投与と必要時の気管挿管を行い、太い静脈路を確保する。低容量性ショックでは出血コントロールとともに平衡晶質液および血液製剤を使用し、外傷ではダメージコントロール蘇生（damage control resuscitation）の概念に従って過剰な輸液を避け、血圧目標を個別化する。敗血症性ショックでは1時間以内の広域抗菌薬投与と30mL/kgの晶質液が推奨され、平均動脈圧65mmHg以上を目標にノルエピネフリンを第一選択の血管収縮薬として使用する。心原性ショックは再灌流（PCI）と心室補助装置、閉塞性ショックは心嚢穿刺・胸腔ドレーン挿入・血栓溶解療法または塞栓除去術が決定的治療である。

合併症と予後

急性腎障害、急性呼吸窮迫症候群、肝機能障害、播種性血管内凝固、虚血性腸疾患、多臓器不全が主要な合併症である。予後は原因と是正の速度に大きく左右され、乳酸クリアランスと灌流指標の早期改善が生存率と密接に関連する。

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